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Qu'est-ce que le paracétamol et l'association avec la codéine ?

Le paracétamol (acétaminophène) est l'antalgique et antipyrétique de première intention le plus prescrit et utilisé à travers le monde. Efficace et remarquablement toléré sur le plan digestif, il soulage les douleurs aiguës et fait baisser la fièvre sans irriter la muqueuse de l'estomac ni altérer l'agrégation des plaquettes sanguines.

Lorsque le paracétamol seul s'avère insuffisant pour maîtriser des douleurs plus intenses (douleurs dentaires sévères, névralgies, lombalgies aiguës ou suites opératoires), l'association avec un opioïde faible comme la codéine constitue une réponse thérapeutique de palier 2 selon l'échelle de l'OMS. La codéine potentialise l'effet analgésique du paracétamol en agissant de manière complémentaire sur la perception centrale de la douleur.

Depuis l'évolution réglementaire encadrant les dérivés codéinés en France, la délivrance des associations contenant de la codéine exige une prescription médicale sécurisée afin de prévenir les risques de mésusage et de dépendance.

Indications thérapeutiques et types de douleurs soulagées

Ce traitement est indiqué chez l'adulte et l'adolescent de plus de 12 ans pour soulager les douleurs aiguës d'intensité modérée à sévère ne cédant pas au paracétamol ou aux anti-inflammatoires seuls :

• Douleurs dentaires aiguës : rages de dents, pulpite, abcès et suites d'extractions chirurgicales des dents de sagesse,
• Affections musculo-squelettiques et rhumatologiques : poussées aiguës d'arthrose, lumbago, sciatique, dorsalgies et traumatismes musculaires,
• Céphalées et crises migraineuses : maux de tête rebelles et névralgies d'Arnold,
• Douleurs post-opératoires et post-traumatiques : fractures, contusions sévères et convalescence post-chirurgicale,
• Syndromes fébriles et états grippaux douloureux : courbatures intenses associées à une forte fièvre.

Toxicité hépatique, surdosage et antidote N-acétylcystéine

Le paracétamol est éliminé par le foie. À doses normales, une infime fraction est transformée en un métabolite réactif toxique appelé NAPQI, immédiatement neutralisé par le glutathion hépatique. En cas de surdosage massif (ingestion supérieure à 10 g chez l'adulte, ou dès 5 g chez un patient à risque), les réserves de glutathion s'épuisent rapidement : le NAPQI libre détruit alors les cellules hépatiques et déclenche une nécrose hépatocellulaire aiguë potentiellement mortelle.

Les premières heures suivant l'ingestion sont souvent asymptomatiques ou marquées par de simples nausées et vomissements trompeurs. L'atteinte hépatique sévère (jaunisse, troubles de coagulation, encéphalopathie) n'apparaît que 48 à 72 heures plus tard.

En cas d'ingestion excessive, l'hospitalisation en urgence s'impose. L'antidote de référence, la N-acétylcystéine (NAC), doit être administré par voie intraveineuse idéalement dans les 8 à 10 premières heures pour restaurer les réserves de glutathion et neutraliser totalement la toxicité.

Contre-indications formelles et situations à risque

L'utilisation de paracétamol associé à la codéine est strictement contre-indiquée dans les situations cliniques suivantes :

• Allergie avérée : hypersensibilité au paracétamol, à la codéine ou aux excipients,
• Insuffisance hépatique sévère : cirrhose décompensée ou hépatite aiguë,
• Insuffisance respiratoire décompensée ou asthme sévère : en raison de l'effet dépresseur respiratoire des opioïdes,
• Enfants de moins de 12 ans : la codéine est proscrite en pédiatrie,
• Après amygdalectomie ou adénoïdectomie chez les moins de 18 ans : risque majeur d'apnée obstructive du sommeil,
• Métaboliseurs ultra-rapides du CYP2D6 : ces patients transforment trop rapidement la codéine en morphine à des taux sanguins potentiellement toxiques.

Grossesse, allaitement et profils particuliers

Le paracétamol seul reste l'antalgique et antipyrétique de choix pendant l'ensemble des 9 mois de la grossesse, à la posologie efficace la plus faible possible et sur une durée la plus courte possible.

En revanche, l'association avec la codéine doit être évitée pendant la grossesse sauf nécessité absolue validée par un médecin. Une utilisation prolongée de codéine en fin de grossesse peut induire un syndrome de sevrage opioïde chez le nouveau-né.

Pendant l'allaitement, la codéine est formellement contre-indiquée. La morphine issue du métabolisme maternel passe directement dans le lait et peut provoquer une léthargie sévère et des apnées mortelles chez le nourrisson. En cas de douleur pendant l'allaitement, utilisez exclusivement du paracétamol pur.

Tolérance clinique et effets secondaires possibles

Aux doses recommandées, le paracétamol seul présente une innocuité remarquable. La présence de codéine peut en revanche être à l'origine d'effets secondaires digestifs et neurologiques caractéristiques des opioïdes.

Le tableau suivant récapitule les principaux effets indésirables et leur prise en charge :

En cas de réaction cutanée inhabituelle (rougeur, gonflement du visage ou des paupières), cessez immédiatement la prise du médicament et consultez un médecin.

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